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Fisiopatología
Clínica Quirúrgica - 2da. Cátedra

Fisiopatología del dolor.


FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR.

El dolor es una experiencia subjetiva compleja compuesta por la sensación real o potencial de daño tisular que se acompaña de un fuerte componente afectivo (IASP). Un estímulo nocivo es capaz de generar una sensación dolorosa incrementada, mayor de la normal (hiperestesia), esta sensación puede coincidir con el área de daño (hiperestesia primaria) o no (hiperestesia secundaria). En ocasiones un estímulo inocuo desencadena intenso dolor (alodinia). Las alteraciones cualitativas en la sensación dolorosa se denominan disestesias(1). El fundamento de estas alteraciones se describe a continuación.
La injuria tisular genera gran cantidad de mediadores intra y extracelulares, denominados en conjunto "sopa inflamatoria" la cual sensibiliza los nociceptores. Factores como la isquemia, el descenso del pH y la destrucción de membranas, activan diferentes enzimas como las kininogenasas que actuando sobre las globulinas a2 producen cininas, muy activas vascular y tisularmente, siendo la más importante la bradikinina (Bk) con acción sensibilizadora del nociceptor y de incremento de la permeabilidad vascular.
Los mismos factores que activaron a las kininogenasas activan la fosfolipasa A2, la fosfolipasa C (PLC) y la adenilatociclasa (AC), produciendo la cascada de activación del ácido araquidónico (Aq) y leucotrienos a partir de los fosfolípidos de membrana, se induce así, la síntesis de la enzima ciclo-oxigenasa (COX2) por sobre la isoenzima constitutiva (COX1) que actuando sobre el ácido araquidónico (Aq) genera prostaglandinas (PG) especialmente la PG-E2 la cual se suma a la acción de sensibilización de nociceptores y de edema, por incrementar la permeabilidad vascular que, junto a los factores quimiotácticos celulares, incrementan el número de mastocitos cuya degranulación libera histamina (mas vasodilatación y mayor sensibilización del nociceptor), interleucinas (IL1b, IL-6) y factor de necrosis tumoral (TNFa), que inducen mas COX-27. La destrucción celular y la despolarización de los terminales nerviosos incrementan el potasio extracelular lo que despolariza a muchos mas nociceptores y aferentes primarios (AP). La despolarización produce incremento del calcio intracelular con la consecuente activación de la sintetasa del oxido nítrico (NOS) y sus isoenzimas (neuronal, endotelial, glial, inducible y constitutiva) con activación de protooncogenes y mediadores predominantemente pronociceptivos. Los mismos aferentes primarios (AP) liberan, en la periferia, sustancia P (SP) que posee acción vasodilatadora y sensibilizadora del nociceptor. Los mediadores vasodilatadores activan a las plaquetas lo que incrementa localmente la serotonina, perpetuando la vasodilatación y la sensibilización. La mayoría de los AP son sensibles a la capsaicina y pueden ser divididos en dos grupos uno, portador del péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP) y SP, son dependientes del factor de crecimiento neural (NGF) y el segundo grupo, portador de la lectina 1B-4, poseen receptores para el ATP (y su producto la adenosina) y son dependientes del NGF glial (GDNF). Entre 10-20% de los nociceptores son del tipo silente, es decir sin respuesta a injurias agudas, pero activables por la sopa inflamatoria. No todos los elementos de la sopa inflamatoria son proinflamatorios o algésicos, las células del sistema inmune liberan endorfinas, encefalinas y dynorfina en respuesta a la IL-1a y a la hormona liberadora de corticotropina. Por otro lado, la adenosina, un metabolito del ATP, posee acción analgésica mediada por receptores purinérgicos del tipo A1. Estos factores tienen un efecto antinociceptivo.
Una vez generados los potenciales de acción, éstos son conducidos por un sistema doble (fibras Ad mielinizadas y las fibras C amielínicas) con velocidades diferentes lo que explica la doble respuesta ante una injuria descritos como el dolor rápido y el dolor lento. Esto también se asocia a la selectividad de fibras ante la hipoxia (B>A>C); presión (A>B>C) y anestésicos locales (C>B>A).
El reflejo axo-axónico (AP multicolateral), descrito inicialmente por Ramón y Cajal, es partícipe de la hiperalgesia secundaria. Por otro lado, ciertas situaciones traumáticas o degenerativas permiten la interacción directa entre las fibras aferentes somáticas y eferentes neurovegetativas en un nervio. Esta interacción patológica (efase), no siempre presente, produce la liberación periférica de noradrenalina con cambios en el músculo liso vascular, alteración de la permeabilidad vascular y sensibilización de nociceptores los cuales expresan receptores a1 adrenérgicos anormalmente sensibilizados, creando así un estado doloroso con muy baja respuesta a los analgésicos (dolor simpáticamente mantenido o causalgia).
Las neuronas del ganglio de la raíz dorsal cuyas prolongaciones forman los AP, cosintetizan, colocalizan y coliberan en conjunto cerca de 13 neurotransmisores entre ellos: Vasopresina, Oxitocina, CGRP, SP, Somatostatina, galanina, los cuales pueden ser liberados tanto centralmente (asta dorsal) como en los tejidos afectados en respuesta a un estímulo nocivo, especialmente de tipo sostenido.
Los AP de gran diámetro (no nociceptivos) hacen su entrada en el asta dorsal medialmente y los de pequeño diámetro (nociceptivos) penetran lateralmente. Esto permite el corte neuroquirúrgico lateral (zona de entrada de la raíz dorsal o DREZ) en casos de dolor intratable.
Sobre una misma neurona de proyección supraespinal pueden converger aferentes viscerales y cutáneos, lo que explica el dolor referido del infarto de miocardio, cólico biliar y litiasis renal.
La teoría de la compuerta de Melzack y Wall, postula un circuito medular con fibras gruesas mielínicas (tacto) con prioridad de proyección supraespinal sobre las fibras delgadas amielínicas (dolor). Este es el fundamento del dolor por deaferenciación de fibras gruesas y métodos terapéuticos como la estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS).
La activación de gran número de sinapsis, inicialmente inactivas y el reclutamiento neuronal intra y extrasegmentario explica la expansión de los campos receptivos, es decir el incremento del área dolorosa. Ante un estímulo nocivo persistente, la neurona va incrementando progresivamente el número de potenciales de acción creando un estado de hiperexcitabilidad central (potenciación C) dependiente de la liberación del glutamato (receptores inotrópicos: NMDA, AMPA y metabotrópicos: mGLU acoplados a PLC), SP, CGRP (acoplada a AC) además de la participación de muchos de los factores ya descritos en la sopa inflamatoria que inducen la activación de redes neuronales polisinápticas y reverberantes en el asta dorsal conforman un sistema complejo no lineal.
Los tractos espino-talámico y espino-reticular son considerados vías nociceptivas ascendentes principales el primero, con la transmisión de la información discriminativa termina en el tálamo posterior ventro-basal, el complejo de núcleos intratalámicos y el complejo dorsal posterior, donde las neuronas talámicas presentan campos receptivos muy amplios. El segundo, esta relacionado con el componente motivacional, afectivo y reactivo. Los dos tractos han sido blancos neuroquirúrgicos en el dolor intratable. la formación reticular del tallo cerebral con su acción cortical excitadora y conexiones con el sistema límbico y la corteza cerebral inician la expresión del componente motivacional, afectivo y reactivo. La corteza sensorial que incluye las áreas 1 a la 3 según Broadman, aporta la precisión en la localización corporal y la intensidad del estímulo nocivo. Sus conexiones con otras áreas corticales, el sistema límbico y el hipotálamo incrementan la respuesta afectiva y emocional.
Partiendo desde la corteza cerebral, hipotálamo (opioides endógenos), sustancia gris periacueductal del mesencéfalo, formación reticular del tallo cerebral especialmente (bulbo ventro medial) y de la misma médula espinal, se establecen asas de retroalimentación negativa neurales y humorales sobre el asta dorsal medular, cuyo efecto es la de reducir la respuesta de las neuronas espinales ante el estímulo nocivo, constituyendo el llamado sistema de modulación descendente.
Existen múltiples causas del dolor; sin embargo, las más frecuentes son: traumatismos, quemaduras, procesos inflamatorios, anoxia, isquemia, estiramiento de la cápsula de los órganos y vísceras, etc.
Todas estas causas de dolor lo que originan es una reducción del umbral del dolor, al ocasionar la liberación de sustancias como prostaglandinas, bradiquinina, histamina, serotonina y ácido láctico.
Para poder comprender cómo se produce el dolor es preciso repasar algunos conceptos:
Receptor de dolor: estructura anatómica distribuida ampliamente por todo el organismo que tiene la capacidad de traducir estímulos en sensaciones dolorosas. Existen muchos tipos de receptores de dolor, como por ejemplo: mecano receptores estimulados por tracciones (daño mecánico), termo receptores sensibles al frío o al calor, quimiorreceptores estimulados por todo tipo de mediador químico, como por ejemplo prostaglandinas, acetilcolina, bradiquinina y serotonina.
Umbral del dolor: cantidad de estímulo capaz de despolarizar o excitar a un receptor. Cada receptor presenta un umbral diferente de excitación.
Vía aferente del dolor: se define como la vía que transmite el estímulo doloroso desde la periferia hasta la corteza cerebral, donde se hace consciente.
Vía eferente del dolor: se define como la vía que transmite la respuesta emitida por la corteza luego de recibir un estímulo doloroso, generalmente es de rechazo hacia el estímulo doloroso.
Estímulo doloroso: todo elemento físico, químico o mecánico capaz de desencadenar dolor. Intensidad y percepción del dolor. Muchos individuos, ante una situación de máximo estímulo doloroso, no perciben el dolor. A otros, en cambio, un mínimo estímulo doloroso les ocasiona intenso dolor. Se ha conjeturado que las catecolaminas juegan un papel importante ante esta situación. La percepción del dolor puede estar modificada no sólo por la personalidad del individuo, que es variable de un paciente a otro, sino por el condicionamiento previo y la racionalización de las consecuencias del estímulo doloroso; de tal forma que la respuesta será variable y estará mediada por factores familiares y culturales, que abarcan desde manifestaciones máximas de marcado histrionismo ante estímulos mínimos, hasta el franco estoicismo ante estímulos intensos. La influencia nerviosa sobre la percepción y el umbral del dolor resulta de factores reguladores e inhibidores a nivel de la médula espinal.
El asta dorsal de la médula espinal constituye el foco central para modificar la percepción dolorosa.
La médula es capaz de integrar los impulsos centrales y periféricos. Por mecanismos aún desconocidos, los impulsos dolorosos son alterados antes de su llegada al cerebro.
Como hemos observado, la intensidad y percepción del dolor son consecuencia del interjuego de importantes influencias de tipo psicológico, nervioso y cultural.
Con esto se demuestra que el dolor constituye un síntoma muy subjetivo, en donde no es posible la cuantificación del mismo.

Fisiopatología del Dolor abdominal.

El dolor abdominal es una síntoma que puede deberse a una variedad de procesos originados en el mismo abdomen, pero también puede ser provocado por procesos extraabdominales o inclusive por enfermedades sistémicas.
Si bien la mayor parte de los abdómenes agudos se acompañan de dolor abdominal, no todo dolor abdominal es un abdomen agudo.
El abdomen agudo se puede definir como un síndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal habitualmente de inicio brusco con repercusión del estado general. Es esencial el reconocer la causa del abdomen agudo por que su tratamiento suele ser quirúrgico y por que la vía final común generalmente es la peritonitis la que suele, en el caso de las generalizadas, seguirse de shock, insuficiencia renal aguda, acidosis, insuficiencia respiratoria, sepsis, con cifras elevadas de mortalidad.
El dolor abdominal es una de las causas de consulta urgente mas frecuente. La interpretación del cuadro clínico suele hacerse sin dificultad, pero en muchos casos su diagnóstico requiere de experiencia en el médico receptor y muchas veces pone en aprietos a quien debe decidir sobre la conducta diagnóstico-terapéutica en estos pacientes. Es la causa más frecuente de consulta por problemas abdominales agudos que suelen requerir de tratamiento quirúrgico y la morbimortalidad está directamente relacionada con la demora entre el inicio del cuadro y la solución del problema. Por lo tanto el diagnóstico y el tratamiento deben ser realizados en el menor tiempo posible.


El dolor abdominal puede tener diferentes orígenes y vías de propagación:

1. Dolor visceral: Se origina en las vísceras y el peritoneo visceral; los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de allí al asta posterior de la médula por donde llega hasta el tálamo. Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa, se puede acompañar de síntomas vagales.
2. Dolor somático o parietal: Se origina en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal anterior; los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a las metámeras, hasta el asta posterior de la médula y desde allí a las fibras contralaterales del haz espinotalámico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular). Es un dolor agudo, intenso y bien localizado.
3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes causas fisiopatológicas:

1. Mecánicas: Son la tracción , la distensión y estiramiento de las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas; es necesario que se produzca de forma brusca pues una instauración progresiva suele no ocasionar dolor.
2. Inflamatorias: La liberación de sustancias producidas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso, son un importante estímulo doloroso.
3. Isquémicas: La disminución crítica del riego sanguíneo de una víscera, sea por embolia, trombosis, torsión o compresión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que produce la concentración de determinados metabolitos tisulares.