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Colestasis por neoplasia
Clínica Quirúrgica - 2da. Cátedra

Sobre el llamado Signo de Courvoisier - Terrier

Los cinco síndromes de obstrucción biliar
Dres. Raúl C. Praderi 1, Juan Gil 2
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Resumen
La clínica de las afecciones biliares y su cirugía tienen poco más de un siglo.
A fines del pasado y a principios del actual, se establecieron leyes y describieron síndromes clínicos que tienen vigencia en la actualidad. Algunas técnicas modernas, como la ecografía, confirmaron el valor de la ley de Courvoisier-Terrier. La primer descripción sintomática fue hecha por dos clínicos de Lyon, Bard y Pic, basada en la confirmación autópsica de la clínica. En este trabajo se analizan dichas normas y las excepciones de la ley de Courvoisier-Terrier. También las investigaciones de Pablo Mirizzi, el cirujano argentino que introdujo la colangiografía operatoria. Con esta técnica pudo estudiar mejor los pacientes, transformando a la cirugía biliar en un procedimiento con bases científicas, merced a la documentación iconográfica. El esfínter descrito por este autor resultó ser un artefacto radiológico debido al uso de contrastes oleosos. Finalmente se discuten los síndromes de hidrohepatosis derecha e izquierda, descriptos por Catteli y Braasch en la década de 1960. En 1971 señalamos nuestra discrepancia sobre la ictericia en la hidrohepatosis izquierda.

Introducción
Aunque la cirugía biliar tiene ya más de un siglo (1), los viejos clínicos no disponían de técnicas complementarias para confirmar sus diagnósticos. Se debían basar en la historia y el examen clínico, definiendo síndromes como la ictericia, el síndrome coledociano y la colangitis. Como no se operaban más que unos pocos enfermos, terminaban confirmando la patología en la autopsia, cuando podían realizarla. La cirugía biliar empezó tímidamente a fin de siglo pasado y con más regularidad después de la última guerra mundial, al promediar el siglo. Las anestesias eran peligrosas, la coagulación se empezó a estudiar en 1939 (2), los antibióticos se descubrieron durante la guerra y las sulfas muy poco antes, igual que la colangiografía operatoria.
Rolleston y Mc Nee (3), en su clásico tratado sobre enfermedades del hígado y las vías biliares, todavía en la edición de 1929 aconsejaban las curas termales para la gente de recursos y la cirugía para quienes no disponían de dinero. Fiessinger (4) en 1936 señalaba a qué fuentes termales debían ir los enfermos con afecciones biliares. Hoy pretendemos volver sobre la historia, ubicándonos en las distintas épocas en que se fueron definiendo los síndromes clínicos.

Bard y Pic
Louis Bard (1857-1930), Profesor Agregado de Medicina y Jefe de Trabajos Médicos de Anatomía Patológica en Lyon, junto con su interno Adrien Pic (1872-1944) publicaron en 1888 (5) un estudio clínico seguido de autopsias de siete enfermos caquécticos con cánceres céfalo pancreáticos en los cuales la vesícula biliar estaba distendida y generalmente sin cálculos.
Se estableció entonces el síndrome que lleva sus nombres.
Actualmente el uso de la ecografía demostró aún en mayor número de enfermos la dilatación del colecisto que a veces no se tocaba por estar oculto por el hígado o el reborde costal, por eso hoy decimos "Bard y Pic clínico y ecográfico". Bard fue después profesor en Basilea y en Estrasburgo (6), Pic llegó a profesor de terapéutica en Lyon (7).

Courvoisier y Terrier
Ludwig Courvoisier (1843-1918) discípulo de Socin en la Clínica Quirúrgica de Basilea, ejerció la cirugía en Richen, una ciudad vecina. El también hizo un minucioso estudio autópsico de numerosos enfermos muertos de ictericia. Además de confirmar las afirmaciones de Bard y Pic, estableció que en las ictericias litiásicas, por su larga evolución y numerosos empujes de colecistitis, la vesícula biliar estaba retraída sobre los cálculos y por eso no se tocaba.

Tabla 1. Ley de Couvoisier Terrier (1890)
Ictericia fría con vesícula palpable o ecográficamente dilatada.
Cáncer periampular.
Ictericia sin vesícula palpable "retobada" sobre los cálculos

Excepciones a la ley
Cálculo papilar enclavdo con vesícula biliar elástica y distendida (¿Bard y Pic litiásico?). Mecanismo de Opie.
Cáncer de vesícula palpable con invasión de vía biliar principal.
Cáncer de vesícula palpable y litiasis coledociana obstructora.
Cáncer del hepático con vesícula vacía (Flasque).

Couvoisier publicó un libro (8) detallando sus investigaciones en 1890. Fue un distinguido cirujano biliar, de los primeros en practicar la coledocostomía. También hizo la primera descripción moderna del íleo biliar, del cual reunió 131 observaciones. Mientras tanto en Francia otro cirujano biliar, Felix Terrier, confirmó las afirmaciones de Courvoisier y comenzó a operar a estos enfermos realizando colédocoduodenostomías (9,10). Ya Von Winiwarter, Kappeler y Socin habían realizado colecistoyeyunostomías, y Gersuny y Jaboulay colecistogastrostomías, con buenos resultados (1). Ambos cirujanos, el suizo y el francés, enunciaron la ley que lleva sus nombres, que en inglés se describe como el síndrome de Couvoisier Terrier
En la tabla 1 se establece dicha ley y sus excepciones.
Opie
El cálculo enclavado en la papila bruscamente puede ser único y provocar una pancreatitis. Así lo describió Opie (11), aunque pasaron muchos años hasta que Acosta y Ledesma (12) demostraron que estos cálculos generalmente migran. También hemos visto y operado peritonitis biliares por filtración por cálculo único enclavado en la papila sin piedras en la vesícula (13).
Mirizzi
Pablo Mirizzi (1893-1964), el inventor de la colangiografía operatoria, utilizaba un medio de contraste oleoso: el lipiodol. La viscosidad del mismo daba imágenes más imperfectas que las que vemos ahora con contrastes más fluidos (14).
Mirizzi observaba con ese contraste, que utilizó durante muchos años, una imagen de estenosis que describió como esfínter del hepático (15-17). El cirujano cordobés publicaba en español y en francés estos hechos, hasta que encontró varios casos reales en los que una rama derecha de la arteria hepática cruzaba transversalmente la vía biliar principal a la que oprimía, formándose cálculos pigmentarios por encima. Así lo mostró en su libro "Cirugía del canal hepático", publicado en París (18).
Debemos señalar también que en esa época los cánceres del hepático eran raros, y él no hace ninguna referencia a ellos. También estudió las fístulas bilio-biliares (16) entre la vesícula y la vía biliar principal, ilustrando con excelentes colangiografías su patogenia, y describió los peligros de confundir el colédoco con el cístico en estos casos de ambiente común cístico coledociano (19).
Por eso algunos autores, que desconocen sus publicaciones, llaman a estas fístulas síndrome de Mirizzi. Las descripciones relativamente recientes de cáncer del conducto hepático identificaron esta entidad clínica que no sigue la ley de Courvoisier-Terrier, porque es una ictericia neoplásica en la que no se toca la vesícula.
No estaría mal llamar síndrome de Mirizzi a la obstrucción del hepático común, aunque en verdad este autor no habló de cáncer. Personalmente vivimos esta época. Tuvimos que operar hace más de 30 años enfermos con cánceres inadvertidos del hepático con vesículas desinfladas (flasque en francés). En esa época comenzamos a hacer colangiografías transcísticas con clampeo del colédoco para diagnosticar los cánceres del hepático y de la convergencia. Los cirujanos, preocupados por el pasaje de contraste al duodeno, no miraban la vía biliar superior.
Hidrohepatosis: la bilis blanca
Cuando se empezaron a encontrar y a operar cánceres de la convergencia biliar superior (llamados tumores de Klatskin (20)), aparecieron algunos que obstruían un solo lóbulo, determinando la dilatación de los conductos de ese solo lado. En estos casos, cuando la presión de filtración del hígado, que es de 30 cm de agua, es superada por el obstáculo, no segrega más bilis sino un líquido transparente, blancuzco y filante que se llama bilis blanca (21). Esto sorprendía a los primeros cirujanos que abordaban a estos enfermos. Pero al descomprimir el árbol biliar, el hígado comienza a segregar de nuevo y a las pocas horas empieza a fluir la bilis normal. En cambio en las obstrucciones intracísticas con vesícula elástica, la bilis conserva su color. Esta bilis blanca distiende el hígado, constituyendo la llamada hidrohepatosis, que es el equivalente de la hidronefrosis en el riñón.
Ocurre en los tumores del hepático y de la convergencia, constituyendo la hidrohepatosis total, pero si la obstrucción es unilateral, la hidrohepatosis es parcial. Así la llamaron Cattell y Braasch (22,23), describiendo un síndrome caracterizado por distensión hepática, bilis blanca y aumento de las fosfatasas pero sin acolia, pues pasa bilis del otro lóbulo. En 1971, uno de nosotros (RP) publicó un trabajo (24) sobre la oclusión neoplásica de los hepáticos después de haber operado obstrucciones unilaterales, en el cual se señala que estos pacientes pueden tener colecistograma normal y sondeo duodenal (que se hacía entonces) también normal. La ictericia acompaña a estos casos si la obstrucción biliar compromete el lóbulo derecho del hígado o un lóbulo izquierdo que también recibe al conducto lateral derecho. De lo contrario, en las obstrucciones del hepático izquierdo no tiene por qué haber ictericia. Eso explica lo difícil que era diagnosticarlos antes de la aparición de la ecografía y la tomografía axial computarizada.


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